THỂ TÍCH MONG ĐỢI CỦA TÚI NGỰC TỰ THÂN

1. Đặt vấn đề :
Nâng ngực bằng túi độn ngực là một trong những loại phẫu thuật thẩm mỹ được thực hiện phổ biến nhất tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt nam. Đây là một phẫu thuật tương đối đơn giản và không quá tốn kém, mang lại kết quả tốt với rủi ro thấp, thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiên, các vấn đề tiềm ẩn với đặt túi nâng ngực vẫn đang tồn tại như vỡ túi , rò rỉ, đặt sai vị trí, đau và co thắt bao xơ…vẫn đang diễn ra hằng ngày mà không có hướng khắc phục. Ngoài ra, bệnh lý do đặt túi nâng ngực gây ra hoặc ung thư hạch liên quan đến túi ngực (BIA-ALCL) vẫn là mối quan tâm lớn đối với nhiều khách hàng. Theo thống kê của Hội Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ quốc tế, trong năm 2022 trên toàn thế giới đã có 2.174.616 ca phẫu thuật nâng ngực thì có đến 230.765 ca phải tháo túi ngực, có nghĩa là cứ 7 người đặt túi nâng ngực sẽ có 1 người phải tháo túi ngực vì những nguyên nhân khác nhau.
Nâng ngực bằng ghép mỡ tự thân gần đây tỏ ra an toàn và giải quyết được những vấn đề biến chứng của nâng ngực bằng túi độn mang lại. Ưu điểm của phương pháp này là tạo ra hình dáng và cảm giác tự nhiên cho ngực mà không lo sợ về nguy cơ liên quan đến nâng ngực bằng túi độn như đã nêu trên. Sau khi nâng ngực bằng túi độn, ghép mỡ có thể là một phương pháp bổ sung tuyệt vời để tăng cường cho đường viền của túi độn, do đó giúp đạt được sự chuyển đổi tự nhiên hơn làm cho bầu ngực trở nên mềm mại hơn , xu hướng đó được gọi là nâng ngực kết hợp (hybrid breast augmentation). Tuy nhiên, ghép mỡ vẫn tồn tại những hạn chế vì thông thường sẽ có một khối lượng mỡ ghép được cơ thể tái hấp thu lên đến từ 60% đến 90% làm cho kết quả thẩm mỹ sau cùng không đạt được như mong muốn.
Hiện nay để đáp ứng nhu cầu và chất lượng chuyên môn ngày càng cao của phẫu thuật nâng ngực, nhiều bác sĩ phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ trên thế giới đã đưa ra phương pháp phẫu thuật nâng ngực bằng ghép mỡ tự thân với kết quả sau cùng là 100% mỡ được ghép. Tuy nhiên phương pháp này vẫn có những hạn chế vì khách hàng phải ghép mỡ nhiều lần mới có được thể tích mong muốn và thường thì
 
cần phải có ngân hàng mô để lưu trữ mỡ cho những lần ghép sau, đó là điều mà không phải bất cứ cơ sở phẫu thuật nào cũng đáp ứng được.
Nhằm hạn chế những biến chứng do phẫu thuật nâng ngực bằng các chất liệu túi độn và ghép mỡ , chúng tôi đã mạnh dạn đề xuất chất liệu mới đó có nguồn gốc từ các vạt tự thân , chất liệu này được chúng tôi đặt tên là túi ngực tự thân (gọi tắt là ABI: Autologous Breast Implant).Trong phạm vi của bài này chỉ trình bày những khái niệm tổng quan về túi ngực tự thân trong đó chủ yếu nói về cách tính thể tích mong đợi của nó, làm cơ sở ứng dụng cho phẫu thuật nâng ngực, đặc biệt là sau khi tháo túi ngực.

2. Phương pháp :
Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng hình dạng hình học của túi ngực tự thân là khối mô mỡ một bên của vùng bụng dưới rốn được nuôi dưỡng bởi động mạch thượng vị nông, tức vạt TRAM cùng bên. Với khái niệm đó vạt này dĩ nhiên cũng có thể được cung cấp máu bởi động mạch thượng vị sâu dưới (vạt DIEP). Về hình dáng vạt này là một khối hình tháp cụt có cạnh đáy là đường giữa dưới rốn và diện tích đáy gần như hình chữ nhật (Hình 1, 3). Đỉnh tháp cũng là một hình chữ nhật được cắt bởi một mặt phẳng song song với đáy. Chúng tôi chọn mô hình này vì nó có hình dạng của vạt TRAM/ DIEP một bên sau khi loại bỏ một phần nhỏ của vùng IV, có tính đến sự khác biệt về độ dày mỡ từ vùng quanh rốn đến điểm tương ứng với hình chiếu phía trước của cơ chéo ngoài. Với thiết kế như vậy, mô hình túi ngực tự thân này được cung cấp máu hết sức dồi dào nếu không nói là tuyệt đối.

Sử dụng khối mỡ bụng cùng bên thường áp dụng cho tái tạo vú nay được dùng cho phẫu thuật nâng ngực, chúng tôi đã điều chỉnh các mô hình vạt TRAM với các kích cỡ khác nhau, tập trung vào các phép đo siêu âm trước phẫu thuật và được thiết kế để phù hợp với vạt TRAM có cải tiến. Chúng tôi đã thu thập các phép đo có thể đạt được và tính toán khối lượng của các mô hình của túi ngực tự thân. Chiều dài (a) và chiều rộng (b) là các phép đo được thực hiện ở đáy của hình tháp cụt, ở mức mặt trong của vạt. Chiều dài (c) và chiều rộng (d) là các phép đo được thực hiện ở đỉnh của hình tháp cụt, ở mức cạnh bên của vạt. Phép đo cuối cùng, chiều cao (h), là khoảng cách từ chân đế đến đỉnh của vạt , tức từ đường giữa dưới rốn đến bờ ngoài của vạt (Hình 2). Các phép đo chiều dài (a và c) và chiều cao (h) được thực hiện trên bề mặt da bằng thước đơn giản sau khi vẽ hình kim tự tháp cắt ngắn của mô hình vạt TRAM. Chiều rộng (b và d) là số đo độ dày của mỡ; chúng được thu thập trước khi phẫu thuật bằng hình ảnh siêu âm và được xác nhận trong khi phẫu thuật bằng thước kẻ, và những giá trị này được lấy làm giá trị độ dày cuối cùng.
Khi đo độ dày mỡ bụng bằng đầu dò siêu âm, điều quan trọng là đẩy đầu dò thật nhẹ nhàng trên da để tránh nén mỡ, do đó làm giảm nguy cơ đọc sai độ dày mỏng hơn.
Bằng cách sử dụng các giá trị đo được trên bề mặt da (a, c và h) và độ dày mỡ (b và d), thể tích mong đợi (AV: Awaited Volume) của vạt sau đó có thể được tính toán bằng cách sử dụng công thức có sẵn dưới dạng miễn phí tại trang web: http://www.aqua- calc.com/calcate/volume-truncated-pyramid.
Thể tích thực (RV: Real Volume) của vạt được tính toán bằng phương pháp dịch chuyển nước dựa trên nguyên lý Archimedes, các tác giả có thể tính toán chính xác thể tích của vạt TRAM có cuống và dự đoán một cách đáng tin cậy thể tích vú trong khi phẫu thuật. Vạt được ngâm trong một thùng có cân, chứa đầy 500ml nước muối. RV được biểu thị bằng sự chênh lệch giữa 500 ml và thể tích sau khi thay thế dung dịch muối. Trọng lượng (m = khối lượng) của từng mô hình cũng được ghi lại. Mật độ (ρ) của mô hình được tính bằng công thức ρ = m /V. Dữ liệu được thu thập sơ bộ dưới dạng bảng tính excel. AV được so sánh với RV của vạt và phân tích thống kê được thực hiện. Dữ liệu được đánh giá để cung cấp sự khác biệt trung bình về khối lượng, đưa ra sai số ước tính trung bình (%) và hệ số tương quan (r) thể hiện mối quan hệ và sự gần gũi giữa AV và RV.

Hình 1: Sơ đồ mô hình túi ngực tự thân . Hình dạng hình học giống nhất với vạt TRAM / DIEP là hình tháp cụt. Hình tháp cụt có đỉnh bị cắt ngang bởi một mặt phẳng song song với đáy.

Hình 2: a) Sơ đồ biểu diễn hình dạng hình học được đề xuất của túi ngực tự thân (hình tháp cụt) áp dụng cho vùng bụng dưới rốn khi thiết kế vạt TRAM / DIEP. b) Minh họa hình tháp cụt bao gồm các cạnh tương ứng để tính thể tích. c) Công thức tính thể tích hình tháp cụt.

Hình 3: Các chỉ số để tính thể tích vạt theo Sergio Razzano

Hình 4: Thể tích túi ngực tự thân hình tháp cụt của chúng tôi (hình ảnh trong mổ)

Hình 5 : Hình ảnh túi ngực tự thân của chúng tôi trên MRI sau phẫu thuật 6 tháng

3.    Một số kết quả nghiên cứu cơ bản đánh giá thể tích vạt

Chúng tôi chọn mẫu thiết kế vạt tự thân là khối mỡ bụng vùng dưới rốn làm túi ngực tự thân dựa vào những nghiên cứu về thể tích của nó tương ứng với tuyến vú khi tái tạo. Dĩ nhiên là, khi ứng dụng vào phẫu thuật nâng ngực với vai trò chính là túi ngực chúng tôi sẽ điều chỉnh thể tích thích hợp tuỳ theo tình trạng thực tế của khách hàng. Về cơ bản chúng tôi thiết kế túi ngực với hình tháp cụt trong đó chứa
 
gần hết vùng IV mà không lo sợ hoại tử khi sử dụng nguồn cung cấp máu là động mạch thượng vị nông (hình 3). Thể tích của túi ngực được tính theo công thức trên (hình 2c).

Hồi cứu y văn cho thấy vạt ngang da cơ thẳng bụng (TRAM) được chấp nhận là tiêu chuẩn cho tái tạo vú, nhưng việc tái tạo vú đối xứng vẫn còn là một thách thức. Việc ước tính chính xác thể tích của vạt là cần thiết để tái tạo lại bộ ngực cân đối và thẩm mỹ. Nghiên cứu này tiết lộ rằng sự khác biệt về chu vi ngực tối đa (chỉ số thể tích vú) cho thấy mối tương quan tích cực với sự khác biệt về thể tích và trọng lượng giữa mẫu phẫu thuật cắt bỏ vú và vạt TRAM thực. Tuy nhiên, có mối tương quan chặt chẽ hơn giữa sự khác biệt về thể tích chu vi ngực tối đa (r = 0,677) so với trọng lượng chu vi ngực tối đa (r = 0,618). Những dữ liệu này tiết lộ rằng thể tích của vú được tái tạo có mối quan hệ chặt chẽ hơn với thể tích của vạt TRAM có cuống hơn là với trọng lượng của nó.
Sergio Razzano và cộng sự nghiên cứu trên 30 thể tích vạt DIEP cho thấy trọng lượng trung bình của các mẫu vạt là 297g (phạm vi: 89–869g) và mật độ trung bình là 0,84 (phạm vi: 0,76–0,91). Tác giả nhận thấy thể tích thực trung bình là 353,3 ± 252 cc (phạm vi: 105–1050cc) và thể tích chờ đợi trung bình là 358,8 ±
268,3 cc (phạm vi: 113–1092cc). Điều này dẫn đến sự khác biệt trung bình không có ý nghĩa thống kê về thể tích là 21,7cc và sai số ước tính trung bình là 6,75% (SD: 15,5, giá trị p: 0,27)

Mohanna và Farhadi1 là những người đầu tiên mô tả phương pháp thủ công để đánh giá thể tích bụng giả định, coi vạt DIEP là hai hình tam giác giống hệt nhau và đo độ dày của da và mỡ bụng bằng thước cặp kim loại. Nanidis và các đồng nghiệp đã đánh giá thể tích của vạt DIEP hình tam giác bằng cách sử dụng quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu trước phẫu thuật. Họ chuyển nó thành trọng lượng làm tròn trọng lượng riêng của mỡ dưới da (0,907 g/cm3) lên nhằm mục đích đơn giản và coi việc điều chỉnh trong quá trình phẫu thuật là sự bù đắp cho mô bị loại bỏ khỏi vùng IV.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự khác biệt đáng chú ý về độ dày của mỡ dọc theo các vùng khác nhau của bụng. Những phát hiện này ủng hộ thực tế rằng hình dạng cuối cùng của vạt DIEP không phải là một hình lăng trụ tam giác cân, mà là khi vùng IV 

bị loại bỏ, hình dạng cuối cùng trông giống nhất với một kim tự tháp bị cắt cụt. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân gầy có lượng mỡ nhỏ bên dưới cân Scarpa, hình ảnh siêu âm có thể mang lại độ dày mỡ tương tự như dự đoán bằng cách áp dụng công thức trên. Siêu âm dễ sử dụng, di động, có thể tái sử dụng và có thể sử dụng trong các phòng khám; mặt khác, độ dày vạt cũng có thể được tính toán bằng cách sử dụng CT trước phẫu thuật.

Nâng ngực tự thân đồng thời đối bên trong quá trình tái tạo vú một bên bằng vạt vùng thượng vị dưới sâu đã được thực hiện. Một phân tích hồi cứu về những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nâng ngực tự thân đồng thời đối bên trong quá trình tái tạo vú một bên sử dụng vạt DIEP hai bên do các bác sĩ phẫu thuật cấp cao tại Hệ thống Y tế Beaumont, Royal Oak, thực hiện. Kỹ thuật này có thể được áp dụng cho các tình trạng lâm sàng khác nhau, bao gồm tái tạo vú ngay lập tức, tái tạo vú bị trì hoãn và cứu cánh cho việc tái tạo dựa trên cấy ghép thất bại, mang lại kết quả và sự hài lòng tối ưu cho bệnh nhân. Tác giả khuyến cáo rằng tái tạo vú một bên kết hợp với nâng ngực tự thân đối bên đồng thời sử dụng vạt DIEP hai bên là một kỹ thuật phẫu thuật mà nhiều bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ nên sử dụng.

4.    Các phương pháp đánh giá thể tích vạt dùng làm túi ngực tự thân:

a.    Cộng hưởng từ
Hình ảnh chất lượng cao và ít bức xạ của chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) làm cho nó trở thành một kỹ thuật hình ảnh có giá trị, đặc biệt đối với các mô mềm. Hiện tại, chỉ có 1 nghiên cứu báo cáo việc sử dụng MRA để ước tính thể tích trước phẫu thuật của các vạt tự do khác nhau bao gồm vạt xuyên vùng thượng vị dưới sâu, vạt đùi sau và vạt xuyên động mạch mông ở 102 bệnh nhân. Các mốc được xác định trước được sử dụng để ước tính thể tích vạt hầu như gần đúng. Tương quan với khối lượng vạt được thu hoạch bằng phẫu thuật (r = 0,97). Việc xác định khối lượng vạt có thể được thực hiện thủ công hoặc bằng phần mềm báo cáo tự động dựa trên vùng vạt tiêu chuẩn. Mặc dù MRA có vẻ chính xác và an toàn để ước tính thể tích vạt, nhưng việc hạn chế tiếp cận phương thức chụp ảnh tốn kém này sẽ hạn chế khả năng ứng dụng rộng rãi của nó. Thực tế trên lâm sàng chúng tôi đã sử dựng MRI 3Tesla để đánh giá thể tích của túi ngực tự thân sau 6 tháng phẫu thuật (hình 5).
 
b.    Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Vô số kỹ thuật ước tính thể tích trước phẫu thuật đã được mô tả bằng cách sử dụng chụp CT và chụp mạch CT nâng cao, chủ yếu trong tái tạo vú và sọ mặt, nay có thể áp dụng trong vạt tự thân với mục đích nâng ngực.
CT nâng cao đã được chứng minh là một phương pháp chính xác trong việc ước tính thể tích vạt trước phẫu thuật. Các dấu hiệu trước phẫu thuật và điểm đánh dấu cản quang đã được mô tả trong hướng dẫn ước tính thể tích ảo. Một số tác giả đã chứng minh rằng thể tích vạt được ước tính bằng CT trước phẫu thuật có mối tương quan chặt chẽ với các vạt được thu hoạch trong khi phẫu thuật (Hệ số tương quan Pearson = 0,88–0,99). Ngoài việc tính toán khối lượng đơn giản, kết quả CT còn được sử dụng để tạo mô hình 3D ảo của các cấu trúc mong muốn. Việc đánh giá trước phẫu thuật của mô hình máy tính 3D cho phép xác định kích thước, hình dạng và vị trí lý tưởng của vạt mong muốn. So với MRI, CT có ưu điểm là nhìn chung dễ tiếp cận hơn và tiết kiệm chi phí hơn. Tiếp xúc với bức xạ ion hóa vẫn là nhược điểm chính của phương pháp này.
c.    Siêu âm
Siêu âm là một phương thức chụp ảnh di động, không ion hóa và có sẵn rộng rãi, tiết kiệm chi phí. Siêu âm có khả năng thẩm thấu tốt vào mô mềm và có thể dùng để đo độ dày mô mỡ; tuy nhiên, vai trò của nó trong việc đo thể tích vạt cho đến nay vẫn còn hạn chế. Diện tích vạt TRAM được thiết kế trên bụng bệnh nhân, dựa trên thể tích túi ngực gần đúng được xác định bằng kiểm tra thủ công. Siêu âm được sử dụng để đo độ dày mô tại các vùng khác nhau của vị trí vạt được đề xuất. Các phép đo độ sâu này được sử dụng để ước tính thể tích mong đợi.
Hạn chế toàn diện hơn của siêu âm là trường quan sát hẹp trong đầu dò siêu âm điển hình gây khó khăn cho việc đánh giá thể tích của các vùng lớn (ví dụ như bụng). Hơn nữa, hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào người thực hiện, trong đó hình ảnh được quét có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào áp lực mô hoặc góc đầu dò. Vì vậy, siêu âm có tiềm năng trở thành một phương thức đánh giá khối lượng vạt nhưng vẫn cần có những tiến bộ kỹ thuật quan trọng.
Ngoài 3 phương pháp kể trên người ta có thể tiến hành đánh giá thể tích của vạt dựa vào máy quyét 3D, công nghệ này đã được sử dụng thành công trong tái tạo vú và sọ mặt. Sau cùng, do trọng lượng 1 g mô mỡ ở bụng có thể tích xấp xỉ 1 cm3, theo giả định này, cân có thể được sử dụng trong khi phẫu 

thuật để chuyển đổi trọng lượng của vạt bụng thành thể tích tương ứng.
5.    Kết luận
Việc đo chính xác thể tích của vạt hay túi ngực tự thân trước khi phẫu thuật cho phép bác sĩ phẫu thuật không chỉ lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn mà còn tư vấn cho khách hàng và điều chỉnh kích thước túi ngực theo đúng với những mong muốn của họ ngay tại phòng khám. Khách hàng có thể được thông báo
 
về số lượng mô có sẵn để nâng ngực khi sử dụng phương pháp phẫu thuật này. Thể tích mong đợi của túi ngực tự thân có thể khác biệt so với thể tích thực chỉ 21,7cc và sai số ước tính trung bình là 6,75%. Do vậy, dữ liệu của chúng tôi cho thấy với phương pháp thiết kế túi ngực tự thân này có thể đánh giá chính xác thể tích của túi ngực cả trước và trong khi phẫu thuật, làm nền tảng căn bản để tạo nên một dáng vú đẹp và bền vững sau phẫu thuật nâng ngực và thay túi độn ngực.

Tài liệu tham khảo :

1.    https://www.isaps.org/discover/about-isaps/global-statistics/reports-and-pressreleases/global- survey-2022-full-report-and-press-releases/
2.    Sergio Razzano và CS : How to assess the volume of a DIEP flap using a free online calculator: The DIEP V (volume) method, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2018) 71, 1410–1416
3.    John L Semple và CS : A Safe and Efficient Technique for Pedicled TRAM Flap Breast Reconstruction, Plast Reconstr Surg. 2023 Jun 1;151(6):1022e-1034e.

4.    Gupta, Rohun BA và CS : Simultaneous Contralateral Autologous Breast Augmentation during Unilateral Breast Reconstruction Utilizing Deep Inferior Epigastric FlapsPlastic and Reconstructive Surgery - Global Open 10(9):p e4498, September 2022.
5.    Ascherman JA và CS : Abdominal wall morbidity following unilateral and bilateral breast reconstruction with pedicled TRAM flaps: an outcomes analysis of 117 consecutive patients.Plastic and Reconstructive Surgery, 01 Jan 2008, 121(1):1-8

6.    Boutros và CS : Outpatient Cosmetic Breast Augmentation with DIEP Flaps, Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 9(10S):p 24, October 2021.

7.    Azzi, Alain Joe :A Review of Objective Measurement of Flap Volume in Reconstructive Surgery Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 6(5):p e1752, May 2018.