BÁO CÁO CA LÂM SÀNG XỬ TRÍ LẤY CHẤT LÀM ĐẦY VÙNG MÔNG

TÓM TẮT VỀ CÁC KỸ THUẬT NÂNG MÔNG VÀ FILLER
I.    Giới thiệu:

 
Làm tăng kích thước vòng 3 là nhu cầu của phần đông phụ nữ. Tăng kích thước vòng 3 có thể được thực hiện bằng nhiều kĩ thuật khác nhau, được sắp xếp theo mức độ phổ biến bao gồm, sử dụng:
1.    Túi độn mông.
2.    Ghép mỡ tự thân.
3.    Sử dụng vạt da tại chỗ.
4.    Tiêm chất làm đầy tạm thời hoặc vĩnh viễn (tan và không tan) [7].
Tại Việt nam, trào lưu tiêm silicone lỏng phổ biến từ những năm 70 của thế kỷ 20. Khi nhận thấy tác dụng phụ, biến chứng và hậu quả nặng nề của silicone lỏng quá nhiều thì trào lưu này mới chấm dứt vào cuối những năm 90.
II.    Chất làm đầy
2.1.    Được FDA Mỹ, cho phép dùng để giải quyết tăng độ phồng, nâng các vùng bị mất thể tích trên khuôn mặt, chưa cho phép sử dụng nâng mông. Việc sử dụng filler để nâng mông, không bị cấm. Tuy nhiên, filler không phải là một lựa chọn để quảng cáo. Vì một số lý do sau đây, filler được phép bổ sung.
 
-    Cơ thể không đủ mỡ.
-    Quá lo lắng và sợ hãi khi trải qua phẫu thuật
-    Cải thiện vòng ba đã nâng trước đó mà không cần phẫu thuật bổ sung
2.2    Những rủi ro liên quan đến việc sử dụng filler cho vòng mông, bao gồm:
2.2.1    Biến chứng sớm
-    Nhiễm trùng, tỉ lệ sẽ tương đối cao nếu sử dụng khối lượng lớn.
-    Vón cục và hình thành các nốt cứng.
-    Di chuyển chất làm đầy ra khỏi vùng tiêm.
-    Cũng đã có những trường hợp tử vong liên quan đến việc sử dụng filler để nâng mông. Nguyên nhân phổ biến nhất là tắc mạch.
2.2.2    Biến chứng muộn
-    Viêm tái phát và các ổ áp xe hoặc abcess đau dữ dội tập trung ở vùng tiêm và vùng lân tỏa có thể đến cẳng chân
-    Hoại tử da
 
Có khả năng gây ung thư giống như độc tính của polyacrylamide, vật liệu cốt lõi của các chất trong túi độn.
Aquamid là chất filler bơm vào mông được giới thiệu đầu tiên vào Việt Nam từ 2008. Với thành phần chính là Hyaluronic Acid có trọng lượng phân từ 15.000 đến 35.000 đơn vị Dalton, được chỉ định để tăng kích thước vòng 3 và vòng 1 và liều tối đa 300ml / bên / lần
Có rất nhiều loại chất làm đầy trên thị trường, thông thường được phân chia theo kích thước và liên kết chéo của các phân từ Hyaluronic Acid. Sự phân chia này nhằm mục đích:
•    Lắp đầy
•    Hoặc vừa lắp đầy vừa kích thích sinh học giúp tăng sinh mô da [4].
Với thời gian tồn tại trung bình trong cơ thể từ 9 đến 24 tháng tùy vào kích thước và trọng lượng phân tử của từng loại. Để gia tăng độ bền, các nhà sản xuất đưa thêm: Hydroxyl apatite canxi (CHA) để kéo dài thời gian tồn tại trong cơ thể.
Phối hợp Hydroxyapatite (HA) với Poly-L-lactic acid (PLA) có thêm tính năng làm đầy thể tích và kích thước sinh học
Hiện nay, số lượng tiêm filler để tăng thể tích vòng 3 ngày càng tăng cả ở Việt Nam lẫn các nước trên thế giới. Tại Pháp, tăng thể tích vòng 3 đạt 35.000 ca bằng chất liệu filler[8] và đang có khuynh hướng gia tăng. Với lý do thực hiện nhanh và không mất thời gian nghỉ dưỡng.
Tại Việt Nam, các ca tiêm filler vòng 3 tăng đột biến, với đặc điểm:
•    Tiêm số lượng lớn vượt quá ngưỡng chỉ định cho mỗi lần tiêm
•    Tiêm nhiều lần gần nhau
•    Phối hợp tiêm filler và tiêm silicone (hoặc có thể bệnh nhân đã tiêm filler trước đó)
•    Tiêm nhiều loại filler - đáng sợ nhất là nhóm Off - Label
Trong tất cả các trường hợp tiêm filler, theo thời gian đều ghi nhận có tỷ lệ biến chứng, do các giai đoạn đáp ứng lâm sàng của cơ thể với từng phân tử Hyaluronic Acid, khiến cho bệnh nhân ngoài việc không nhận được một kết quả thẩm mỹ tốt nhất, phải trải qua nhiều biến chứng.
-  Viêm, sưng nề, ửng đỏ, loét và hoại tử.
 
-    Chảy dịch ra ngoài da và ứ dịch trong các khoang cơ vùng mông, đùi.
-    Hạn chế vận động đi lại, ngồi đứng.
Ngay cả khi sử dụng filler cho mông số lượng ít, thì biến chứng viêm, sưng, hoại tử da vẫn hình thành sớm. Đặc biệt, là những bệnh nhân tiêm lượng lớn filler có tiêm thêm silicone[3]. Trong bài báo cáo này, chúng tôi sẽ báo cáo các ca lâm sàng do biến chứng của tiêm chất làm đầy cụ thể là tiêm filler và silicone lỏng phối hợp với filler vào vùng mông.
III.    Ca lâm sàng
3.1    Ca lâm sàng 1:
3.1.1.    Lý do nhập viện
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, tự đến với bệnh viện EMCAS vì đau và chảy dịch mặt trước đùi phải dưới nếp dây chằng bẹn 5cm và điểm chảy dịch ở 1/3 trên mặt ngoài đùi phải cách mấu chuyển lớn 9cm. Hiện tương chảy dịch đã điều trị 1 năm tại bệnh viện lớn ở Hà Nội.
Đùi trái chỉ có 1 điểm chảy ở mặt ngoài đùi dưới mấu chuyển lớn 5 cm, không đau.
3.1.2.    Tiền sử
6 năm trước, bệnh nhân có tiêm silicone lỏng lượng nhiều. Tiêm filler, điều trị sự khuyết lõm của vùng mông khoảng 1-3 năm gần đây, tiêm nhiều lần, không rõ loại vào vùng mông 2 bên, lần gần nhất vào khoảng tháng 8 năm 2022.
3.1.3.    Bệnh sử
Tháng 10/2022 - xuất hiện sưng nề vùng đùi phải, chảy dịch đục thực hiện rạch da dẫn lưu và tiêm chất làm tan filler và sử dụng kháng sinh trong 4 tháng. Tháng 02/2023 nhập viện để dẫn lưu tiếp tục. Đùi trái có biểu hiện sưng nề và chảy dịch ra da. Rạch và dẫn lưu. Tình trạng chảy dịch vẫn tiếp tục cho đến tháng 05/2023. Lúc này, bệnh nhân bắt đầu cảm giác đau khi ngồi. Sau đó, đau gia tăng liên tục, mức độ đau âm ỉ ở vùng mông, cảm giác khó chịu diễn ra nhiều hơn khi bệnh nhân đi lại và cử động chân tư thế dạng.
Khám lâm sàng tháng 06/2023 ghi nhận bệnh nhân có những khối sờ được ở 2 bên vùng mông. Tuy nhiên, bên phải khi thăm khám ghi nhận nhiều khối hơn, kích thước mỗi khối có đường kính dao động từ 2mm đến 10mm.
•    Lỗ dò dưới hai nếp bẹn chảy dịch đục
•    Ấn đau mặt ngoài đùi
 
Bệnh nhân được chụp hình ảnh MRI để đánh giá mức độ xâm lấn của chất làm đầy. Trên hình ảnh MRI ghi nhận nhiều chất làm đầy bắt tín hiệu cao trên xung STIR có làm tăng sáng III (hình 01). Chẩn đoán ban đầu bệnh nhân được tiêm kết hợp của chất làm đầy tan và chất làm đầy không tan (silicone). Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật lấy silicone lần thứ nhất, đường phẫu thuật sử dụng là đường
 
rãnh cùng cụt. Sau khi phẫu thuật bệnh nhân được đặt dẫn lưu 2 ngày, sau đó bệnh nhân xuất viện. Sau 6 tháng, bệnh nhân tiếp tục lộ trình điều trị bằng phương pháp sử dụng túi độn mông và cấy mỡ tự thân vào vùng mông. Trong phác đồ trị trong tương lai tiếp tục sẽ cấy mỡ bổ sung lần thứ 2 để tạo độ căng tròn cho vùng mông đã lấy silicone.
 

  
Hình 01: Vị trí silicone ở vùng mông trên MRI  

 Hình 02: Hình ảnh vùng mông trước khi phẫu thuật

  
 
Hình 03: Hình ảnh mô thâm nhiễm silicone trên vi thể vật kính X10 (Nhuộm HE)
 
Hình 04: Hình ảnh mô thâm nhiễm silicone trên vi thể vật kính X40 (Nhuộm HE)
 
  
Hình 05: Hình ảnh mông sau phẫu thuật 1 tháng    

Hình 06: Hình ảnh mông sau phẫu thuật 6 tháng
 
3.2. Ca lâm sàng 2:
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, nhập viện vì đau vùng mông hai bên khi di chuyển. Bệnh nhân từng tiêm chất làm đầy cách đây khoảng 1 năm, trước khi nhập viện 3 tháng bệnh nhân có tiêm tan, tuy nhiên sau khi tiêm tan bệnh nhân bắt đầu có cảm giác đau nhiều khi sờ chạm vào vùng mông. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận sự mất cân xứng hai bên vùng mông, các khối u cục có thể sờ thấy được thành từng đám liên tục với mật độ chắc, với đám nhỏ nhất khoảng 3-4mm

Hình 07: Hình ảnh thấm nhuộm các tế bào viêm vào silicone đã tiêm vào mông trên vật kính x10 (nhuộm HE)
 

và lớn nhất khoảng 10-15mm. Bệnh nhân được chụp MRI để đánh giá mức độ xâm lấn và dịch chuyển silicone ở vùng mông (hình 07). Bệnh nhân với các chỉ số xét nghiệm bình thường, được phẫu thuật lấy silicone sau đó đặt lại túi độn mông trong cùng một lần phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật bệnh nhân không còn cảm giác đau khi di chuyển, đồng thời các khối silicone đã không còn sờ thấy dưới da khi thăm khám.

Hình 08: Vị trí silicone trên MRI vùng mông của bệnh nhân

Hình 09: Hình ảnh thấm nhuộm các tế bào viêm vào silicone đã tiêm vào mông trên vật kính x40 (nhuộm HE)
 
  
Hình 10: Bệnh nhân thứ 2 trước phẫu thuật 

 Hình 11: Bệnh nhân thứ 2 sau phẫu thuật

 
IV.    Bàn luận
Làm đầy (thẫm mỹ) vùng mông bắt đầu phát triển với ca lâm sàng đầu tiên của Bartels năm 1969 khi Ông điều trị sự bất cân xứng của vùng mông bằng cách sử dụng túi ngực của Cronin [2]. Cùng với kích thước của vùng ngực thì kích thước của vùng mông luôn được xem là thước đo của sự nữ tính hóa của một người phụ nữ [10].
Trong tất cả các phương pháp làm đầy (thẫm mỹ) vùng mông, sử dụng đặt túi độn mông được xem là đem lại kết quả hài lòng nhiều nhất. Tuy nhiên, thường đi kèm với nổi lo phẫu thuật và các biến chứng trong phẫu thuật.
Bên cạnh đó, cấy mỡ tự thân vùng mông thì được coi là ít biến chứng nhất, tuy nhiên lại nguy cơ cao nhất liên quan đến biến chứng nguy hiểm là thuyên tắc mỡ có thể dẫn tới tử vong [7]. Chúng tôi kết hợp phẫu thuật lấy silicone ra cho bệnh nhân đồng thời đặt túi độn mông theo một liệu trình điều trị, sau đó sẽ cấy bổ sung mỡ vào để tiếp tục làm đầy những vùng mông còn đủ độ căng tròn.
Việc xử lý biến chứng phải bắt đầu bằng ghi nhận Hình Ảnh CT và MRI là cần thiết, để có những chẩn đoán chính xác trên lâm sàng, các bác sĩ nên kết hợp với các cận lâm sàng, bao gồm có hình ảnh học bắt đầu từ siêu âm cho đến CT- scan hoặc MRI để xác định giai đoạn cũng như sự thấm nhập silicone lỏng và chất làm đầy vào các mô xung quanh. CT- scan hoặc MRI được ưu tiên sử dụng hơn so với siêu âm, trong đó MRI thường được sử dụng nhiều nhất vì có trường nhìn lớn, khả năng phân biệt các mô mềm với các ngoại lai như áp xe, viêm nhiễm [11]. Các tổn thương sẽ được nhìn rõ:
-    Ghi nhận sự lan tỏa của Filler
-    Hình ảnh bất thường của dấu hiệu ung thư: các nốt, tổ chức xơ hóa mô bên dưới và tăng sắc tố bên ngoài da [9]
-    Các hình ảnh có liên quan đến vận động đi lại, sưng đau.
Ngoài ra, các biến chứng khác có thể xuất hiện như nhiễm trùng, thấm nhập các chất làm đầy và hình thành các khối u hạt [5,6], không chỉ dừng lại ở các biến chứng tại chỗ và xung quanh, biến chứng sau khi tiêm các chất làm đầy, cụ thể là silicone còn có thể dẫn đến tắc nghẽn mạch máu và tắc nghẽn đường tiết niệu [1].
 
Một biến chứng hiếm gặp sau khi tiêm chất làm đầy vùng mông là gây thuyên tắc phổi thai nhi đã được báo cáo năm 2023 Shaheeh và các cộng sự [8].
Chủ đề về tính an toàn của silicone hay các chất làm đầy trong thẫm mỹ vẫn luôn thường xuyên được tranh luận ở các hội nghị trong nước và trên thế giới. Sử dụng silicone lỏng được xem là bất hợp pháp ở nhiều quốc gia khi sử dụng cho mục đích thẫm mỹ. Tuy nhiên, vì giá thành rẻ cũng như thời gian đạt được kết quả đẹp ngắn nhất và không phải trải qua phẫu thuật, một số người vẫn bất chấp sử dụng silicone lỏng để làm đầy vùng mông. Ngoài sự phổ biến của các chất làm đầy vùng mặt, ngực, các phẫu thuật viên trên thế giới cũng sử dụng các chất làm đầy để tạo độ căng tròn cho vùng mông, tuy nhiên những biến chứng của chất làm đầy gây ra cũng có thể đạt được những biến chứng nguy hiểm như silicone
Có rất nhiều phương pháp đã được đưa ra để xử trí các biến chứng của Filler và silicone lỏng gây ra, bao gồm có phẫu thuật, dẫn lưu và cắt bỏ sau đó ghép các vạt tự do. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là phương pháp được các tác giả khuyến khích sử dụng nhiều nhất. Sau khi phẫu thuật, các bác sĩ cần có một lộ trình điều trị cụ thể để phục hồi sự đầy đặn vùng mông của bệnh nhân sau khi lấy silicone lỏng ra khỏi mô.
-    Sử dụng mỡ có SVF và tế bào gốc mỡ (ADSC) là cần thiết ngay sau khi phẫu thuật loại bỏ Filler ngay cả khi cắt bỏ da và có dẫn lưu.
-    Việc đặt lại túi mông sau 6 tháng trở đi là khuyến cáo của chúng tôi để phục hồi lại tính thẩm mỹ cho vùng mông
V.    Kết luận
Trong bài báo cáo ca lâm sàng lần này, chúng tôi báo cáo 2 ca phẫu thuật tiêm làm đầy vùng mông bằng Filler lỏng có bơm Silicone trước đó.
Đề nghị hình ảnh học hỗ trợ thông qua CT-scan hoặc MRI là một phương tiện cần thiết hơn là siêu âm để thiết lập những chẩn đoán chính xác.
Hướng xử trí hiện tại để tối ưu sự an toàn cũng như vẫn giữ độ thẫm mỹ cho vùng mông bệnh nhân bằng cách phẫu thuật lấy Filler và silicone trực tiếp cùng lúc bổ sung mỡ với SVF và nên đặt lại túi mông sau tháng thứ 6.
Tài liệu tham khảo:
1.    Alahmari, Hana S., Alarfaj, Abdurhaman S., and Aljohani, Tariq E. (2020), "Retroperitoneal Fibrosis after Chronic Abscesses of Silicone Fluid Fillers in a Case of Gluteal Augmentation", Case Reports in Medicine. 2020, p. 7236295.
2.    BARTELS, ROGER J, et al. (1969), "AN UNUSUAL USE OF THE CRONIN BREAST PROSTHESIS:
Case Report", Plastic and reconstructive surgery. 44(5), p. 500.
3.    Hajdu, Steven D., Agmon-Levin, Nancy, and Shoenfeld, Yehuda (2011), "Silicone and autoimmunity", European Journal of Clinical Investigation. 41(2), pp. 203-211.
4.    Jessop, Zita M, et al. (2018), "Late presentation of infected silicone granulomas in the lower limb", Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders. 11, p. 1179544118759020.
5.    Lowe, Nicholas J, Maxwell, C Anne, and Patnaik, Rickie (2005), "Adverse reactions to dermal fillers", Dermatologic surgery. 31, pp. 1626-1633.
6.    Mortada, Hatan, et al. (2023), "Complications of Silicone Fillers in Gluteal Augmentation: An Unusual Case of Filler Migration and Granuloma Formation", Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. 11(9), p. e5277.
7.    Oranges, Carlo M., et al. (2017), "Gluteal Augmentation Techniques: A Comprehensive Literature Review", Aesthetic Surgery Journal. 37(5), pp. 560-569.
8.    Shaheen, Sameh, et al. (2023), "Fatal pulmonary embolism following injectable gluteal filler usage: a case report", The Egyptian Heart Journal. 75(1), p. 83.
9.    Shahrabi-Farahani, Shokoufeh, et al. (2014), "Granulomatous foreign body reaction to dermal cosmetic fillers with intraoral migration", Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 117(1),
pp. 105-110.
10.    de la Peña, J. A., et al. (2006), "History of gluteal augmentation", Clin Plast Surg. 33(3), pp. 307-19.
11.    Mundada, P., et al. (2017), "Injectable facial fillers: imaging features, complications, and diagnostic pitfalls at MRI and PET CT", Insights Imaging. 8(6), pp. 557-572.
12.    The Aesthetic Society Aesthetic Plastic Surgery National Databank: Statistics 2019. Accessed August 25, 2022 at:https://cdn.theaestheticsociety.org/media/statistics/2019-TheAestheticSocietyStatistics.pdf
13.    Harrison D, Selvaggi G. Gluteal augmentation surgery: indications and surgical management. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(08):922–928. [PubMed] [Google Scholar]
14.    Atiyeh B, Ghieh F, Oneisi A. Safety and efficiency of minimally invasive buttock augmentation: a review. Aesthetic Plast Surg. 2023;47(01):245–259. [PubMed] [Google Scholar]
15.    Namgoong S, Kim H K, Hwang Y. Clinical experience with treatment of Aquafilling filler-associated complications: a retrospective study of 146 cases. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(06):1997–2007. [PubMed] [Google Scholar]
16.    Nomoto S, Hirakawa K, Ogawa R. Safety of copolyamide filler injection for breast augmentation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9(02):e3296. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17.    Elahi L, Ulrich F, Raffoul W, Rossi S A. Management of a large quantity of permanent gluteal copolyamide fillers (Aqualift/Activegel): literature review and algorithm. Aesthet Surg J Open Forum. 2022;4:c051. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]